Рецептурный бланк, Форма № 107-1/у, Формат А5

Рецептурный бланк формы N 107-1/у заполняется при назначении комбинированных лекарственных препаратов, которые содержат следующие вещества:

Эрготамина гидротартрат в количестве до 5 мг включительно на одну дозу твёрдой лекарственной формы.
Эфедрина гидрохлорид в количестве до 100 мг включительно на 100 мл или 100 г жидкой лекарственной формы для внутреннего применения.
Псевдоэфедрина гидрохлорид в количестве, не превышающем 30 мг на одну дозу твёрдой лекарственной формы.
Псевдоэфедрина гидрохлорид в количестве, не превышающем 30 мг, в сочетании с декстрометорфана гидробромидом в количестве, превышающем 10 мг, и до 30 мг включительно на одну дозу твёрдой лекарственной формы.
Декстрометорфана гидробромид в количестве, превышающем 10 мг, и до 30 мг включительно на одну дозу твёрдой лекарственной формы.
Фенобарбитал в количестве, превышающем 20 мг, и до 50 мг включительно на одну дозу твёрдой лекарственной формы.
Фенобарбитал в количестве до 20 мг включительно в сочетании с эрготамином гидротартратом независимо от количества на одну дозу твёрдой лекарственной формы.
Хлордиазепоксид в количестве до 10 мг включительно на одну дозу твёрдой лекарственной формы.

На одном рецептурном бланке формы N 107-1/у допускается выписывать только один препарат, который относится к антипсихотическим средствам (код N05A), анксиолитикам (код N05B), снотворным и седативным средствам (код N05C), антидепрессантам (код N06A) и не подлежит предметно-количественному учёту. Также можно выписать до трёх наименований других лекарственных средств, если они не относятся к вышеуказанным группам.

Рецепты, оформленные на бланке формы N 107-1/у, действительны в течение 60 дней с момента выдачи. Однако срок действия рецепта может быть увеличен до одного года, если лекарства предназначены для длительного лечения пациентов. Для этого требуется подпись врача и печать «Для рецептов».